Les violences obstétricales et gynécologiques en Afrique de l’Ouest, entre lutte militante et enjeu de développement

18.09.2020

Marion Luc et Noumidia Bendali Ahcene

La question des violences gynécologiques et obstétricales en Afrique de l’Ouest fait l’objet d’une attention croissante de la part d’acteurs très variés. Les institutions nationales et internationales comme les milieux militants se saisissent ensemble de cette question afin de proposer une réponse holistique au problème, adaptée au contexte culturel spécifique de la région.

I/ Etat des lieux des violences obstétricales et gynécologiques[1]

De 2016 à 2018, via une étude menée par le Lancet sur les mauvais traitements pendant l’accouchement, l’OMS a collecté des données sur 3 pays d’Afrique de l’Ouest et un d’Asie du Sud Est : le Nigeria, le Ghana, la Guinée et la Birmanie. Cette étude a révélé que plus d’un tiers des femmes[2] rencontrées dans ces pays ont subi des violences physiques, verbales ou ont été victimes de discrimination lors de leur accouchement. L’étude alerte également sur le taux anormalement élevé d’examens vaginaux pratiqués sans le consentement des patient.e.s[3].

L’OMS identifie sept catégories de maltraitance pouvant être vécues à l’occasion des consultations gynécologiques et des actes obstétriques qui contribuent à dégrader et déshumaniser la qualité des soins pour les patient·e·s. Celles-ci sont:  

  • La violence physique (recours à la force) ;
  • Les violences sexuelles ;
  • Les violences verbales (menaces, railleries) ;
  • La discrimination et la stigmatisation (fondées sur le genre, l’ethnie, l’âge etc…) ;
  • Le non-respect des standards professionnels (négligence, violation de la confidentialité) ;
  • La mauvaise relation soignante·s/soigné·e·s ;
  • Les contraintes liées au système de santé (manque de matériel fondamental)[4].

La sous-région ouest-africaine se trouve confrontée aux manifestations de tous ces types de violences, dû à des facteurs externes systémiques que nous développerons plus loin. L’accumulation de ces différents facteurs place les patient.e.s qui y sont confronté.e.s dans des situations de vulnérabilité accrue.

II/ Comment expliquer ces violences?

  • Des rapports soignante·s – soigné·e·s déséquilibrés

 « Le mécanisme primordial qui peut expliquer les violences subies, c’est la différence systématique de « capital culturel » et de « capital symbolique » entre les soignants et les soignés. Et plus ce différentiel est grand, plus il y a de risque que la patiente subisse des violences. Qu’elle soit riche ou pauvre, très entourée ou non[5]. » – Jean-Paul Dossou[6].  Ces notions de capitaux culturel et symbolique font appel à la théorie de Pierre Bourdieu, qui implique à la fois une volonté des sujets de s’informer, mais également la possibilité qu’iels ont, ou non de le faire[7]. C’est pourquoi l’âge, mais aussi la classe sociale, les situations de handicap et bien entendu, le genre des patient·e·s sont des facteurs centraux qui déterminent la relation entre soignant·e·s et soigné·e·s. En effet, ces différentes caractéristiques peuvent avoir une influence négative sur la capacité des patient·e·s à entrer dans une relation de confiance, qui leur permet de mieux négocier les différents actes avec le personnel soignant.

Le déséquilibre dans la relation soignant·e/soigné·e est également accentué par le taux de mortalité maternelle. L’Union Africaine, la Commission Economique des Nations Unies pour l’Afrique et le Corporate Council on Africa indique que le taux de mortalité maternelle moyen pour la sous-région de l’Afrique de l’Ouest est de 564 pour 100 000 naissances vivantes[8], largement plus élevé que la moyenne mondiale, qui est de 216 pour 100 000 naissances vivantes[9]. Mais ce chiffre recouvre des réalités différentes entre les pays, en effet, le taux de mortalité maternelle le plus faible peut être observé au Cabo Verde (42 pour 100 000 naissances vivantes), alors que la Sierra Leone présente le taux le plus élevé (1380 pour 100 000 naissances vivantes)[10]. Ces chiffres restent globalement extrêmement élevés, et constituent en eux-mêmes un facteur de stress qui peut déjà constituer une forme de traumatisme.

« Il est très courant d’entendre dire d’une femme pendant la période d’accouchement qu’elle a un pied dans la tombe. (…). La femme s’abandonne donc au soignant[11] ». Ce risque de ne pas survivre à l’accouchement peut ainsi placer les femmes dans une situation de vulnérabilité. Jean-Paul Dossou parle même d’un abandon au soignant, « considéré comme un demi-dieu[12] ». C’est ce déséquilibre qui constitue un terrain favorable aux violences.

  • Mauvaises conditions de travail des personnels de soin

Comme indiqué plus haut, l’OMS reconnaît les contraintes liées au système de santé, comme le manque de matériel, de bonnes conditions d’hygiène, et de personnel formé en nombre suffisant comme une forme de maltraitance[13]. Dans le cas de la sous-région d’Afrique de l’Ouest, deux éléments semblent avoir considérablement détérioré les conditions de travail des personnels de santé. Il s’agit d’une part des politiques dites d’assainissement imposées par la Banque Mondiale et le Fonds Monétaire International, et d’autre part de la dévaluation du franc CFA. Suite à ces mesures, les salaires ont chuté de 50%, causant la frustration des personnels de santé.

Des travaux de Yannick Jaffré et Olivier de Sardan (2003) parlent d’un « problème d’attitude » des soignant·e·s vis-à-vis de leurs patient·e·s. Les problèmes inhérents aux systèmes de santé dans ces pays, comme le manque de moyens et le manque de reconnaissance du travail du personnel peuvent mener à des situations de corruption de ces dernier·e·s. Ceux·lles-ci auraient donc tendance à privilégier certain·e·s patient·e·s par rapport à d’autres, selon des critères purement économiques[14].

C’est ce que montre une étude journalistique menée dans différents hôpitaux de Lagos, qui met en exergue le problème central de l’accès à des services d’accouchement décent : la classe sociale des personnes qui accouchent. En effet, les les hôpitaux publics, qui connaissent souvent des conditions sanitaires déplorables, sont majoritaires fréquentés par la part la plus pauvre de la population. Cette précarité économique s’accompagne bien souvent de faibles niveaux d’éducation et d’information quant à leurs droits et leur santé. Ces facteurs de précarité accentuent la vulnérabilité des patient·e·s lors de leurs accouchements et contribuent à légitimer les actes de violences physiques ou verbales qu’elles peuvent subir de la part du corps médical[15].

  • L’influence des traditions

Le poids des traditions et des normes culturelles sur l’accès aux soins gynécologiques et obstétricaux de qualité est notamment mis en lumière par un article de Genre en Action pour le cas du Sénégal. Ce dernier souligne que la consultation gynécologique en elle-même peut constituer une première forme de violence pour les personnes, puisque certaines traditions indiquent que selon certaines religions et cultures, les femmes ne sont pas autorisées à se déshabiller devant des étrangers[16]. Celles-ci se voient souvent refuser l’autorisation de consulter par leurs maris ou partenaire. Ainsi, la consultation peut en elle-même déjà être vécue comme une transgression. De plus, les normes culturelles imposent souvent des pratiques qualifiées « d’honorables » ou de source de déshonneur liées à l’accouchement.

Florence-Marie Sarr Ndiaye, sage-femme sénégalaise retraitée, en parle : « Dans notre culture, une femme ne doit pas pleurer quand elle accouche. C’est une question d’honneur, pour elle et pour sa famille. Avant, en tant que femme imprégnée de la culture de mon pays, je répétais à la future maman de se calmer, de se taire[17] ». Ces normes constituent en elles-mêmes une négation des douleurs que peuvent ressentir les femmes lors de leurs accouchements, car elles sont dans l’impossibilité de les exprimer. Les soignant·e·s sont alors moins aptes à prendre en charge les douleurs de la meilleure manière possible, d’une part parce qu’elles ne sont pas formulées explicitement, et d’autres part parce qu’iels peuvent également être aux prises de représentations stéréotypes et porter un jugement sur les ressentis des patient·e·s.

Enfin, comme nous l’avons évoqué plus tôt, la question des capitaux culturel et symbolique des personnes impliquées durant les actes obstétriques et de gynécologie est central. C’est pourquoi, une étude du Lancet indique que les adolescentes ou jeunes femmes rapportent avoir subi plus de mauvais traitements durant leurs accouchement que leurs homologues plus agées[18]. En effet, les adolescentes et jeunes femmes rapportent subir plus de violences verbales, et des traitements dégradants, du fait du jugement que peut porter le corps médical sur leur sexualité, qui reste bien souvent considérée comme taboue[19].

III/ Quelles solutions pour une « expérience positive de l’accouchement »?

  • Recommandations de l’OMS

Dans son document Recommandations de l’OMS Sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement Transformer le soins des femmes et des nourrissons pour améliorer leur santé et leur bien-être, l’OMS propose une infographie des différentes actions essentielles pour améliorer la prise en charge obstétrique des femmes, et ainsi garantir des services respectueux et non-violents[20] :

Cette approche holistique permet non seulement d’aborder la question des violences physiques, comme la bonne prise en charge de la douleur, et la communication sur les différents actes pratiqués, mais également les aspects psychologiques, comme le soutien psychologique pendant l’accouchement et une bonne informations avant et après ce dernier.

Ces recommandations sont également importantes, en ce qu’elles abordent également une démarche d’empowerment des patient·e·s. Par exemple, garantir la possibilité pour les personnes de choisir la position dans laquelle elles souhaitent accoucher participe à une responsabilisation de ces dernières dans leur parcours de soin, permettant ainsi de réduire les rapport inégaux patient·e·s/soignant·e·s.

  • Reconnaissance juridique au niveau régional

Enfin, l’importance de la reconnaissance juridique des actes de maltraitances gynécologiques et obstétriques  permet de garantir un système de pénalisation des mauvaises pratiques. Le 23 octobre 2019, la Charte des soins de maternité respectueux[21] voit le jour lors du forum régional africain sur l’expérience des soins. Ce document dispose dix articles qui reconnaissent aux femmes le droit de se voir garantir la qualité des soins.

Bien qu’il ne s’agisse pas d’un instrument juridique contraignant (ce n’est pas un accord international signé par plusieurs Etats parties), cette Charte marque une première étape vers la reconnaissance de droits humains attachés à la maternité. En effet, c’est un outils intéressant qui peut servir de levier de plaidoyer auprès des gouvernements. Il permet aux femmes et aux parturient·e·s d’avoir un outils juridique sur lequel se baser pour exiger la reconnaissances de leurs droits.

Cette charte ne peut pas constituer la seule action mise en place pour améliorer la prise en charge gynécologique et obstétricale des femmes. Elle doit être suivie de changements concrets comme le souligne Blami Dao[22]. Il faut notamment repenser l’organisation physique des maternité et des salles de naissance, pour garantir plus d’intimité et des conditions plus humaines pour les patient·e·s, et pour les soignant·e·s[23].

Conclusion

La sous-région d’Afrique de l’Ouest n’est pas exempte de l’occurrence d’actes de violences gynécologiques et obstétricales. Suite à la mise à l’agenda politique international du problème à travers les différentes régions du monde, un grand nombre de données quantatives et qualitatives ont été collectées et relayées sur ces phénomènes en Afrique de l’Ouest. Le milieu militant et les institutions nationales et internationales semblent s’être saisies du problème et être ensemble à la recherche de solutions durables pour mettre fin aux pratiques de maltraitances. Afin de d’impulser du changement et une amélioration durable des traitements, il est important de s’atteler à la fois à transformer les aspects logistiques (infrastructure, moyens etc…), la loi et enfin, les pratiques. Cela mènera à terme à une prise de conscience des soignant·e·s, qui seront alors plus en capacité d’adopter leurs pratiques dans un environnement sain, mais également à une atmosphère favorable à la prise de pouvoir des patient·e·s sur leur parcours de soins gynécologiques et obstétricaux.

Sources

[1] À travers cet article, nous définirons les violences obstétricales selon la définition de Marie-Hélène Lahaye : l’addition de deux types de violences : la violence institutionnelle et la violence basée sur le genre », caractérisée par  « tout comportement, acte, omission ou abstention commis par le personnel de santé, qui n’est pas justifié médicalement et/ou qui est effectué sans le consentement libre et éclairé de la femme enceinte ou de la parturiente ». Le terme violences gynécologique quant à lui recouvre : l’ensemble d’actes ou de paroles sexistes, d’humiliations ou de violences physiques que les personnes peuvent subir lors d’examens gynécologiques.

[2] Dans cet écrit, le terme « femmes » désignera toutes les personnes considérée comme femmes par le corps médical, ainsi que toutes celles se définissant comme femmes mais pouvant être niées dans leur identité de genre par ce dernier (femmes cisgenres, hommes transgenres, femmes transgenres et personnes non-binaires).

[3] OMS, Des données récentes révèlent que les femmes sont victimes de mauvais traitements lors de l’accouchement, 9 octobre 2019. 

[4] Le Monde, Jean-Paul Dossou : « Payer avant d’accoucher est la première violence faite aux femmes », 25 octobre 2019.

[5] Le Monde, Jean-Paul Dossou :  « Payer avant d’accoucher est la première violence faite aux femmes », , 25 octobre 2019.

[6] Bourdieu Pierre. Les trois états du capital culturel. In: Actes de la recherche en sciences sociales. Vol. 30, novembre 1979. L’institution scolaire. pp. 3-6.

[7] Bourdieu Pierre. Les trois états du capital culturel. In: Actes de la recherche en sciences sociales. Vol. 30, novembre 1979. L’institution scolaire. pp. 3-6.

[8] L’Union Africaine, la Commission Economique des Nations Unies pour l’Afrique et le Corporate Council on Africa, Taux de mortalité maternelle par pays (2015), 2018.

[9] Leontine Alkema PhD, et al., Global, regional, and national levels and trends in maternal mortality between 1990 and 2015, with scenario-based projections to 2030: a systematic analysis by the UN Maternal Mortality Estimation Inter-Agency Group, The Lancet, vol. 387, issue 10017, 30 janvier 2016.

[10] L’Union Africaine, la Commission Economique des Nations Unies pour l’Afrique et le Corporate Council on Africa, Taux de mortalité maternelle par pays (2015), 2018.

[11] Le Monde, Jean-Paul Dossou : « Payer avant d’accoucher est la première violence faite aux femmes », 25 octobre 2019.

[12] Le Monde, Jean-Paul Dossou : « Payer avant d’accoucher est la première violence faite aux femmes », 25 octobre 2019

[13] Le Monde, Jean-Paul Dossou : « Payer avant d’accoucher est la première violence faite aux femmes », 25 octobre 2019.

[14] Tantchou Josiane, « En Afrique, la matérialité du soin au cœur des tensions soignants-soignés ? », Sciences sociales et santé, 2017/4 (Vol. 35), p. 69-95.

[15] RPmedias, De Blah Elijah,  Les violences obstétricales en Afrique de l’Ouest, inégalités sociales ou non ?, 24.11.2014.

[16] Genre en action, Sénégal : gynécologique, une spécialité médicale qui peine à entrer dans les moeurs, 2015.

[17] Le Monde Afrique, Achard, Victoire. Tradition et manque de formation des sages femmes, deux clés des violences de l’accouchement. 23 octobre 2019.

[18] A Bohren, Meghan et al., How women are treated during facility-based childbirth in four countries: a cross-sectional study with labour observations and community-based surveys, The Lancet, volume 394, issue 10210, 8 octobre 2019. 

[19] A Bohren, Meghan et al., How women are treated during facility-based childbirth in four countries: a cross-sectional study with labour observations and community-based surveys, The Lancet, volume 394, issue 10210, 8 octobre 2019.

[20] OMS, Recommandations de l’OMS Sur les soins intrapartum pour une expérience positive de l’accouchement Transformer le soins des femmes et des nourrissons pour améliorer leur santé et leur bien-être

[21] White ribbon Alliance, Le respect dans les soins de maternité: les droits universels des femmes lors de la période périnatale

[22] Professeur en gynécologie et directeur technique de Jhpiego en Afrique de l’Ouest et du centre. 

[23] Le Monde Afrique, Victoire Achard, L’Afrique de l’Ouest adopte une charte des soins de maternité respectueux, 24 octobre 2019. 

BIBLIOGRAPHIE

A BOHREN Meghan et al., How women are treated during facility-based childbirth in four countries: a cross-sectional study with labour observations and community-based surveys, The Lancet, volume 394, issue 10210, 8 octobre 2019. Disponible à : https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19)31992-0/fulltext#seccestitle150

ACHARD Victoire, Jean-Paul Dossou: « Payer avant d’accoucher est la première violence faite aux femmes », Le Monde, 2019, [en ligne], disponible à: https://www.lemonde.fr/afrique/article/2019/10/22/jean-paul-dossou-payer-avant-d-accoucher-est-la-premiere-violence-faite-aux-femmes_6016451_3212.html

ACHARD Victoire, « L’Afrique de l’Ouest adopte une Charte des soins de maternité respectueux », Le Monde, 2019, [en ligne], disponible à: https://www.lemonde.fr/afrique/article/2019/10/24/l-afrique-de-l-ouest-adopte-une-charte-des-soins-de-maternite-respectueux_6016768_3212.html

BOURDIEU Pierre Les trois états du capital culturel. In: Actes de la recherche en sciences sociales. Vol. 30, novembre 1979. L’institution scolaire. pp. 3-6, disponible à : https://www.persee.fr/doc/arss_0335-5322_1979_num_30_1_2654

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TANTCHOU Josiane, « En Afrique, la matérialité du soin au cœur des tensions soignants-soignés ? », Sciences sociales et santé, 2017/4 (Vol. 35), p. 69-95. Disponible à : https://www.cairn.info/revue-sciences-sociales-et-sante-2017-4-page-69.htm

White ribbon Alliance, Le respect dans les soins de maternité: les droits universels des femmes lors de la période périnatale. Disponible à  : https://www.whiteribbonalliance.org/wp-content/uploads/2017/11/RespectfulCareCharterFrench.pdf

Pour citer cet article : Marion Luc et Noumidia Bendali Ahcene, “Les violences obstétricales et gynécologiques en Afrique de l’Ouest, entre lutte militante et enjeu de développement”, 18.09.2020, Institut du Genre en Géopolitique.

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